parallax background

10, RUE DU BIGARREAU
68260 KINGERSHEIM

03 68 89 00 63
contact@basket-home.fr

TRAINING CAMPS

INSCRIPTION


    Informations personnelles du stagiaire

    Localisation

    Coordonnées de contact

    Dates

    Possibilité de sélectionner plusieurs dates

    Formule 3 jours
    25 au 29 octobre 2021 (3 jrs au choix)1er au 5 novembre 2021 (3 jrs au choix)20 au 24 décembre 2021 (3 jrs au choix)27 au 31 décembre 2021 (3 jrs au choix)7 au 11 février 2022 (3 jrs au choix)14 au 18 février 2022 (3 jrs au choix)11 au 15 avril 2022 (3 jrs au choix)18 au 22 avril 2022 (3 jrs au choix)
    Formule 5 jours
    25 au 29 octobre 20211er au 5 novembre 202120 au 24 décembre 202127 au 31 décembre 20217 au 11 février 202214 au 18 février 202211 au 15 avril 202218 au 22 avril 20224 au 8 juillet 202211 au 15 juillet 202218 au 22 juillet 202225 au 29 juillet 2022
    Forfait 3 jours
    Forfait 5 jours

    Informations du joueur

    Poste de jeu : MeneurArrièreAilierAilier fortPivot

    Informations complémentaires

    Formulaire supplémentaire

    Ministère de la jeunesse et des sports, fiche sanitaire de liaison de l'enfant

    Cette fiche permet de recueillir des informations utiles pendant les activités ou séjours organisés par le Service Animation Jeunesse. Elle évite de vous munir de son carnet de santé.

    Vaccinations

    Se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations

    Vaccins obligatoires *
    Diphtérie : OuiNon
    Tétanos : OuiNon
    Poliomyélite : OuiNon
    OU DT Polio : OuiNon
    OU Tétracoq : OuiNon

    Si le mineur n'a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contre-indication. Attention, le vaccin antitétanique ne présente aucune contre-indication.

    Certificat médical de contre-indication :

    Vaccinations

    Vaccins recommandés *
    Coqueluche : OuiNon
    Hépatite B : OuiNon
    Rubéole-Oreillons-Rougeole : OuiNon
    BCG : OuiNon
    Autres vaccins : OuiNon

    Traitement

    Suit-il un traitement médical ? OuiNon

    Si oui, joindre le premier jour du camps une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice). Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.

    Allergies

    L'enfant a-t-il déjà eu les allergies suivantes ?
    Asthme : OuiNon
    Alimentaires : OuiNon
    Médicamenteuses : OuiNon
    Autres (animaux, plantes, pollen...) : OuiNon

    Particularités

    Le mineur présente-t-il un problème de santé particulier qui nécessite une transmission d'informations médicales (informations sous pli cacheté), des précautions à prendre et des éventuels soins à apporter ? OuiNon

    Maladies

    L'enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes ?
    Rubéole : OuiNon
    Varicelle : OuiNon
    Angine : OuiNon
    Coqueluche : OuiNon
    Oreillons : OuiNon
    Otite : OuiNon
    Rougeole : OuiNon
    Scarlatine : OuiNon
    Rhumatisme articulaire aigu : OuiNon

    Recommandation(s)

    Recommandation(s) utiles des parents :

    Responsable du mineur

    Finalisation

    Je déclare exacts les renseignements portés sur ce formulaire et m'engage à les réactualiser si nécessaire.
    J'autorise le responsable de l'activité à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendus nécessaires par l'état de santé de ce mineur.

    * Champs obligatoires. Ce site est protégé par reCAPTCHA.
    Les règles de confidentialité et les conditions d'utilisation de Google s'appliquent.

    BASKET HOME

    Lundi au jeudi
    10h00 - 22h00

    Vendredi au dimanche
    10h00 - 23h00

    BURGER HOME

    Dimanche au jeudi
    12h00 - 14h30 et 19h00 - 22h00

    Vendredi au samedi
    10h00 - 15h00 et 18h00 - 23h00