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10, RUE DU BIGARREAU
68260 KINGERSHEIM

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TRAINING CAMPS

INSCRIPTION


    Informations personnelles du stagiaire

    Localisation

    Coordonnées de contact

    Dates

    Possibilité de sélectionner plusieurs dates

    Formule 3 jours
    21 au 23 décembre 202028 au 30 décembre 202022 au 26 février 2021 (3 jrs au choix)1er au 5 mars 2021 (3 jrs au choix)26 au 30 avril 2021 (3 jrs au choix)3 au 7 mai 2021 (3 jrs au choix)
    Formule 5 jours
    22 au 26 février 20211er au 5 mars 202126 au 30 avril 20213 au 7 mai 202112 au 16 juillet 202119 au 23 juillet 202126 au 30 juillet 20212 au 6 août 20219 au 13 août 202116 au 20 août 2021
    Forfait 3 jours
    Forfait 5 jours

    Informations du joueur

    Poste de jeu : MeneurArrièreAilierAilier fortPivot

    Informations complémentaires

    Formulaire supplémentaire

    Ministère de la jeunesse et des sports, fiche sanitaire de liaison de l'enfant

    Cette fiche permet de recueillir des informations utiles pendant les activités ou séjours organisés par le Service Animation Jeunesse. Elle évite de vous munir de son carnet de santé.

    Vaccinations

    Se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations

    Vaccins obligatoires *
    Diphtérie : OuiNon
    Tétanos : OuiNon
    Poliomyélite : OuiNon
    OU DT Polio : OuiNon
    OU Tétracoq : OuiNon

    Si le mineur n'a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contre-indication. Attention, le vaccin antitétanique ne présente aucune contre-indication.

    Certificat médical de contre-indication :

    Vaccinations

    Vaccins recommandés *
    Coqueluche : OuiNon
    Hépatite B : OuiNon
    Rubéole-Oreillons-Rougeole : OuiNon
    BCG : OuiNon
    Autres vaccins : OuiNon

    Traitement

    Suit-il un traitement médical ? OuiNon

    Si oui, joindre le premier jour du camps une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice). Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.

    Allergies

    L'enfant a-t-il déjà eu les allergies suivantes ?
    Asthme : OuiNon
    Alimentaires : OuiNon
    Médicamenteuses : OuiNon
    Autres (animaux, plantes, pollen...) : OuiNon

    Particularités

    Le mineur présente-t-il un problème de santé particulier qui nécessite une transmission d'informations médicales (informations sous pli cacheté), des précautions à prendre et des éventuels soins à apporter ? OuiNon

    Maladies

    L'enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes ?
    Rubéole : OuiNon
    Varicelle : OuiNon
    Angine : OuiNon
    Coqueluche : OuiNon
    Oreillons : OuiNon
    Otite : OuiNon
    Rougeole : OuiNon
    Scarlatine : OuiNon
    Rhumatisme articulaire aigu : OuiNon

    Recommandation(s)

    Recommandation(s) utiles des parents :

    Responsable du mineur

    Finalisation

    Je déclare exacts les renseignements portés sur ce formulaire et m'engage à les réactualiser si nécessaire.
    J'autorise le responsable de l'activité à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendus nécessaires par l'état de santé de ce mineur.

    * Champs obligatoires. Ce site est protégé par reCAPTCHA.
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    Lundi au jeudi
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